건강보험 산정특례 대상자되면 본인부담금은 얼마? 건강보험 산정특례 대상자되면 본인부담금은 얼마?암이나 희귀질환에 걸리면 많은 치료비가 들어요. 이때, 정부에서는 건강보험 가입자들을 대상으로 건강보험 산정특례 제도를 운영하고 있는데요. 치료비 본인 부담금을 확 낮출 수 있다고 해요. 치료비 걱정에 잠 못 이루던 분들, 이제 걱정 마세요. 이 제도가 여러분의 치료비 부담을 덜어 드릴 거예요. 건강보험 산정특례 제도가 궁금해요건강보험 산정특례란 고액의 비용과 장기간 치료가 필요한 중증 질환 환자가 국민건강보험공단의 등록 절차를 거치면, 진료비 중 본인이 부담해야 하는 금액을 크게 줄여주는 제도를 말해요.특히, 암, 희귀질환, 중증난치질환 등의 환자가 치료를 위해 써야 하는 비용은 어마어마한데요. 이 제도를 활용하면 본인 부담금을 많게는 20%, 적게는 5%만 부담할 수 있답니다. 건강보험 산정특례 대상자는 누구?국민건강보험에 가입되어 있으면서, 아래에 명시한 특정 중증질환이나 희귀·중증난치질환 진단을 받은 환자라면 산정특례 혜택을 받을 수 있어요.그러기 위해선 담당 의사에게서 해당 질환을 확인받아 산정특례 등록 신청서를 발급받고, 국민건강보험공단에 제출해 등록을 해야만 하는데요. 등록 기간 내 해당 질환으로 치료받는 경우에 한해 진료비가 지원됩니다.아래 질환에 해당되며 위 조간을 만족한다면 건강보험 산정특례 대상자에 포함됩니다. 질환 유형 세부 질환 예시 암 모든 암(C00~C97 등) 신장질환 허혈성 심장질환, 판막질환 등 뇌혈관 질환 뇌경색, 뇌출혈 등 희귀질환 혈우병, 윌슨병, 다발성 경화증 등 중증난치질환 크론병, 중증 근무력증 등 중증화상 체표면적 20% 이상 2도 화상, 10% 이상 3도 화상 등 중증외상 손상중증도점수(ISS) 15점 이상, 권역외상센터 입원 환자 등 중증치매 일부 유형의 치매, 담당 전문의 확인 필요 결핵 잠복결핵감염 결핵(A15~A19), 내성결핵(U84.3, U88.0 등) 의사 진단에 따른 잠복결핵 그 외 장기이식, 만성신부전, 주요 유전·대사질환 포함. 신청 절차를 알고 싶어요건강보험 산정특례 신청을 원하신다면 아래 절차를 따라 주세요.1) 진단 및 확진의료기관에서 진료를 받고, 담당 의사에게 해당 중증질환(암, 희귀질환, 중증난치질환 등)으로 확진을 받아요.2) 신청서 발급담당 의사로부터 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’(질환별 양식)을 발급받아요.3) 필요 서류 준비신청서는 환자와 담당 의사가 서명해야 하며, 질병 유형에 따라 검사 결과지, 진단서 등 추가 서류가 필요할 수 있어요.4) 신청서 제출요양기관(병원)에서 전산(EDI)으로 등록 대행 or 국민건강보험공단 지사 직접 방문, 팩스 또는 우편 제출하시기 바라요.5) 등록 및 결과 통보국민건강보험공단이 신청서를 심사·확인한 이후, 등록 결과를 문자, 이메일, 알림 톡 등으로 안내합니다. 등록이 완료되면 해당 진료비에 산정특례가 적용돼요.※참고 사항※✅신청 기한: 확진일로부터 30일 이내에 신청하면, 확진일로 소급 적용돼요. 30일을 초과해 신청할 경우, 접수일 기준으로 적용돼요.✅적용 기간: 대체로 1~5년(질환별 상이) 동안 산정특례 혜택이 적용돼요.✅추가 문의: 국민건강보험공단(1577-1000), 의료기관 원무과, 질병관리청 희귀질환 헬프라인에서 자세히 안내받을 수 있어요. 준비해야 할 서류 종류를 알려주세요각 질환별로 필요한 서류가 다르니, 담당 의사 또는 국민건강보험공단에 반드시 확인해야 하는데요. 아래 기본적으로 필요한 서류들을 정리해뒀으니 신청 시 꼭 준비해 가시기 바라요. 구분 공통 제출 서류 질환별 추가 서류 모든 질환 - 건강보험 산정특례 등록 신청서 (환자·의사 서명)- 건강보험증 번호 및 신분증 -검사결과지 및 진단서, 진료기록부 등 암 - 암 산정특례 신청서 - 조직검사 결과 등 희귀/난치 질환 - 해당 질환별 산정특례 신청서 - 필수검사결과지, 진료기록부 등 결핵 - 결핵 산정특례 신청서 - 결핵 신고·보고서, 진료기록 등 중증 치매 등 - 중증치매 산정특례 신청서 - 전문의 소견, 진단서 등 본인 부담금은 얼마나 되나요?일단 건강보험 산정특례 대상자가 되면 본인 부담금 비율은 크게 낮아져요. 산정특례를 적용받지 않을 경우, 일반 환자는 보통 20~60%의 본인 부담금을 내야 하는데요. 산정특례를 적용하면 본인 부담금 비율이 5%까지 낮아지거든요.그 외 희귀·난치성질환 환자의 입원 및 외래 진료 시 본인 부담금은 10%, 기타 중증질환은 질환별로 본인 부담금 10~20% 적용(질환에 따라 상이) 됩니다.단, 적용 질환과 기간에 따라 본인 부담금 비율이 달라질 수 있으니, 구체적인 사항은 국민건강보험공단이나 병원에 확인하는 게 좋아요. 질환 유형 산정특례 적용 전 본인 부담금 산정특례 적용 후 본인 부담금 암 최대 20~60% 5% 희귀·중증난치질환 최대 20~60% 10% 중증화상, 결핵 등 질환별 상이 대체로 10% ~20% 병에 걸리면 몸도 마음도 힘든데 엄청난 치료비까지 부담으로 다가와요. 이럴 때 건강보험 산정특례라는 제도가 있어 조금은 마음 편하게 치료에 전념할 수 있어 다행인데요. 적용되는 질환을 가진 분들이라면 꼭 기한 내에 신청해 진료비 지원을 받아보시기 바라요. 확진 후 30일 이내에만 신청해도 소급 적용받으실 수 있으니 잊지 마시고 꼭 신청하세요. -해당 콘텐츠는 2025.7.17 기준으로 작성되었습니다.-해당 콘텐츠의 내용은 일반적인 정보를 참고 목적으로 제공하고 있으며, 개개인의 상황에 따라 달리 적용될 수 있습니다.따라서 콘텐츠를 통해 취득한 일반적인 정보로 인한 직간접적인 손해에 대해서 당사는 법적 책임을 지지 않음을 알려 드립니다.ⓒ자비스앤빌런즈, 무단 전재 및 배포 금지 도움이 되었습니까? 예 아니요 1명 중 1명이 도움이 되었다고 했습니다. 어떤 부분이 아쉬웠나요? 도움말에 대한 피드백을 남겨주세요.